2型糖尿病(T2DM)和肥胖的患病率呈快速上升趋势，并且已经成为全球性公共卫生问题。
我国临床内分泌学专家根据当前中国T2DM和肥胖患者的流行病学特征及现有的临床证据，制订了中国T2DM合并肥胖综合管理专家共识。
以下为该专家共识的主要内容。
T2DM合并肥胖的诊断标准
目前T2DM的诊断标准与分型参考WHO 1999年标准；肥胖诊断标准参考《中国成人肥胖症防治专家共识》和《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》腹型肥胖的标准。符合两种疾病诊断的患者即可按照T2DM合并肥胖进行管理。糖尿病和肥胖的诊断标准见表1、表2。
T2DM合并肥胖的管理
(一)T2DM合并肥胖患者的综合控制目标见表3
(二)T2DM合并超重或肥胖管理流程见图1
(三)饮食、运动和心理干预
生活方式干预应当作为所有T2DM合并肥胖治疗的基础性措施并长期坚持。
1．医学营养治疗
(1)控制总能量。高于正常体重的T2DM患者，推荐按照25～30 kcal/(kg标准体重d)计算，再根据患者身高、体重、性别、年龄、活动量、应激状况等调整为个体化能量标准。不推荐长期<800kcal/d的极低能量膳食。
(2)培养营养均衡的膳食习惯，蛋白质摄入量在总能量15%～20%、脂肪在总能量30%以下、碳水化合物在总能量45%～60%：①碳水化合物要注重食物品种的选择，不能单纯降低谷类主食量，以避免低血糖或酮症的发生。推荐增加低升糖指数(GI)食物的比例。②不建议超重或肥胖人群长期食用高蛋白质膳食；乳清蛋白有助于促进胰岛素分泌、改善糖代谢和短期内减轻体重。③应限制饱和脂肪酸与反式脂肪酸的摄入量，增加植物脂肪占总脂肪摄入的比例；膳食中宜增加富含ω-3多不饱和脂肪酸的植物油；每日胆固醇摄入量不宜超过300mg。④保证丰富的维生素、矿物质和膳食纤维摄入，推荐每日膳食纤维摄入量为25～30 g或10～14 g/1 000 kcal。
2．运动治疗
合理运动可改善胰岛素敏感性、骨骼肌功能、改善代谢紊乱，对改善生活质量有正反馈作用。
(1)运动治疗前进行医学评估，严格把握适应证和禁忌证。
(2)根据病程、严重程度、并发症等，并综合考虑年龄、家庭状况、运动习惯、文化背景等多种因素，制定个体化运动处方。运动处方应包括运动频率、运动强度、运动时间、运动类型和运动量5大要素。运动类型应以有氧运动为主。
(3)注意事项：运动前、后监测血糖以预防低血糖，关键是自我监测与医师指导。如运动前血糖<4.2 mmol/L或有低血糖反应，应降低降糖药物的使用剂量。T2DM合并肥胖患者，运动时应注意预防关节疼痛和不适。
3．心理干预
肥胖和T2DM的共存使糖尿病的治疗变得更为复杂。肥胖和糖尿病的双重压力进一步加重患者的心理负担。对于肥胖或超重的T2DM患者应该加强心理干预，通过专业心理医生或者糖尿病专科医生的心理指导，帮助患者循序渐进地改善生活方式，建立自信。降低体重不仅会减轻T2DM患者的心理障碍，而且更容易使很多患者从减肥和运动中再次获得自信，提高生活满意度。
4.药物治疗
(1)总体治疗原则：①在选择降糖药物时，应优先考虑有利于减轻体重或对体重影响中性的药物；②需要胰岛素治疗的T2DM合并肥胖患者，建议联合使用至少一种其他降糖药物，如二甲双胍、胰升糖素样肽1(GLP-1)受体激动剂(GLP-1RA)、α-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶4(DPP-4)抑制剂等，从而减轻因胰岛素剂量过大而引起的体重增加。③体重控制仍不理想者，可短期或长期联合使用对糖代谢有改善作用且安全性良好的减肥药。
(2)常用降糖药物对血糖、体重的影响：各种降糖药物的作用机制不同，对体重的影响也存在差异。T2DM合并肥胖患者在选择降糖药物时，应兼顾血糖和体重，尽可能选择降糖效果肯定同时不增加体重的药物。常用降糖药物对血糖、体重及内脏脂肪的作用见表4。
手术治疗
对于采取非手术治疗后减重或血糖控制效果不理想的T2DM合并肥胖患者，可以考虑手术治疗。减重手术可以改善T2DM合并肥胖患者的血糖控制，甚至使部分患者糖尿病"缓解" 。手术治疗T2DM的前提是患者尚具备足够的胰岛β细胞功能。严格选择患者及适合的手术方式，充分进行术前评估和术前准备，并加强术后随访和营养、运动指导，是提高手术治疗T2DM有效性和安全性的关键。
(一)适应证
1．年龄在18～60岁，一般状况较好，手术风险较低，经生活方式干预和各种药物治疗难以控制的2型糖尿病患者(HbA1C>7.0%)。
2．根据患者的BMI和临床情况来判断是否行手术治疗：
(1)积极手术：BMI≥32 kg/m2，无论是否存在其他合并症(阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、非酒精性脂肪性肝炎、高尿酸血症、多囊卵巢综合征、肾功能异常等)；
(2)慎重手术：BMI 28～32 kg/m2，减肥产品，至少符合额外的2个代谢综合征组分，或存在合并症；
(3)暂不推荐：BMI 25～28 kg/m2。如果患者合并腹型肥胖，且至少符合额外的2个代谢综合征组分，可酌情提高手术推荐等级。
腹腔镜袖状胃切除术(LSG)是中重度T2DM合并肥胖的首选术式；胃旁路术(RYGB)适用于T2DM病程相对较长、需要减重更多的患者。
(二)禁忌证
1．滥用药物、酒精成瘾、患有难以控制的精神疾病患者，以及对减重手术的风险、益处、预期后果缺乏理解能力的患者。
2．明确诊断为1型糖尿病的患者。
3．胰岛β细胞功能已明显衰竭的2型糖尿病患者。
4．外科手术禁忌者。
5．BMI<25 kg/m2。
6．妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病
血糖和体重监测
(一)血糖监测
HbA1C反映近2～3个月血糖平均水平，是评价长期血糖控制的金标准，也是指导临床调整治疗方案的重要依据。在治疗初期建议每3个月检测1次，一旦达到治疗目标可每6个月检查一次。
(二)体重监测
1．作为一种慢性疾病，为了预防体重再次增加和防治并发疾病，体重长期监测必不可少。
2．有效性评估：建议糖尿病合并肥胖患者体重降幅至少>3%。采用药物治疗3个月后对疗效进行评价：体重下降2%～3%为不显著；体重下降3%～5%为显著；体重下降>5%为非常显著。
3．在6个月时间达到5%～15%的体重下降；重度肥胖(如BMI>35 kg/m2)可能需要更多(20%或以上)的体重减轻。
4．对于接受手术治疗的患者，在术后第1年至少要进行3次门诊随访，还需要更多的电话或其他方式的随访。对于可调节胃绑带术的患者，门诊随访的次数可能需要增加，以便对绑带进行适当的调节。
T2DM合并肥胖心血管风险因素的控制
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