导读
作为医生，谈肥胖这个敏感话题，应拒绝停留在“冬天不减肥，夏天徒伤悲”的段子手水平。要严肃认真地谈出学术范来，拿出各大指南及文献，做到有理有据，公平客观。
肥胖不单有坏的一面，还可能有好的一面。在这里，会绕口令般地谈到“肥胖的好”、“好的肥胖”、“不肥的肥胖” “肥胖的坏”的方方面面，以及指南对“减肥餐”、“减肥药”、“减肥手术”的具体建议。
肥胖的定义
开篇免不了谈定义。根据2011年《中国成人肥胖症防治专家共识》，中国成年人正常BMI为18.5～23.9 kg/m2、24～27.9 kg/m2为超重，≥28kg/m2为肥胖；腰围≥90/85 cm（男/女）可判定为腹型肥胖（中心性肥胖）。因下文中会提到国外的指南和研究，因此也介绍下国际标准，BMI≥30kg/m2为肥胖，可进一步分级，30～34.9kg/m2为轻度肥胖，35～39.9kg/m2为中度肥胖，≥40kg/m2为重度肥胖。
定义中透露了一个问题，哪里的脂肪最有杀伤力？答案是肚子。脂肪如主要分布于上腹部和皮下，即使BMI不高，也可以诊断为肥胖。中心性肥胖相对于外周性肥胖（脂肪分布于臀部），代谢综合征风险更高。因此，如果您有朋友主要胖在脸上，那就可以根据指南好好安慰他了。
肥胖的好：肥胖悖论
先说说“肥胖的好”。因为这是一篇学术范的文章，当然不能谈“不怕台风”之类的好处。有研究发现，肥胖的人群在某些疾病中（心衰、心梗、肺炎等）死亡率更低。然而，目前学界描述“肥胖的好”还是习惯遮遮掩掩，大多使用“肥胖悖论”这样的词汇。悖论在于，肥胖既明确是某些疾病的危险因素，但真正得病后又像是保护因素。
1、 肥胖与心衰
肥胖是心衰的危险因素，但在已发生心衰的患者中，肥胖反而与较低的死亡率相关。ARIC[1]研究中, 有1487名心衰患者，发现超重和肥胖的患者比BMI正常者心衰死亡率更低（超重0.72，最佳减肥产品，十大减肥产品排行榜95%CI 0.58-0.90；肥胖0.70，95%CI0.56-0.87）。但中度肥胖以上（国际标准，BMI>35 kg/m2）增加心衰死亡率。
2、肥胖与冠心病
肥胖明确增加冠心病风险。但在一项纳入3076例ST抬高的心肌梗死患者的研究[2]中，正常体重患者、消瘦患者（BMI<20kg/m2）、超重患者与肥胖患者院内死亡率分别为9.2%，4.4%，2.5%，1.8%，可以看出消瘦患者死亡率最高，效果最好的减肥产品，而肥胖患者死亡率最低。
3、肥胖与肺炎
2014年一项meta分析[3]发现，肥胖增加肺炎风险（纳入13项队列研究共1536623例患者，RR=1.33，减肥食品排行榜95%CI 1.04-1.71），但肥胖人群得肺炎后死亡率更低（纳入10项队列研究共1375482例患者，RR=0.83，95%CI 0.93-0.98）。
4、肥胖与老年人的死亡率
一项对5200名65岁以上老年人的随访研究[4]发现，BMI每增加1个标准差，死亡风险下降21%，且性别、年龄、疾病状态不影响上述相关性。
对于“肥胖的好”，大部分学者是抵触的，对上述研究也提出了很多质疑。
然而笔者认为，对待“肥胖的好”何不以包容开放的态度看待呢。很多临床医生都应该有这样的真切感受，肥胖的患者更能耐受重病的打击，尤其是老年人，而瘦弱的患者常常比较脆弱。对于没得心衰、心梗的肥胖人群应该减重，这毋庸置疑。而已经心衰、心梗的肥胖患者,如果只是轻度肥胖，是否考虑不减重？而消瘦的患者是否应该增重？每一个年龄段，每一种疾病状态，最佳的体重范围是否不同？这些都是非常值得思考的问题。肥胖或许在特定情况下也有好的一面。把好的东西说成是悖论，对胖子来说也太残忍了。
好的肥胖：代谢健康的肥胖
世界上是否存在健康的胖子？答案是，有的。Metabolically healthy obesity （MHO），代谢健康的肥胖，是指达到肥胖诊断标准，但不伴有其他代谢综合征表现（高血压、高血糖、低HDL、高甘油三酯）或心血管疾病的人。搜索“MHO”，2014年以来相关文献3000多，可见科学家对此很感兴趣。
代谢健康的肥胖人群约占整个肥胖人群的30%[5]，相对于有代谢综合征的肥胖患者，有更低的糖尿病和心血管疾病的风险。然而，随着年龄的增加，MHO的比例会降低。而且，MHO的糖尿病和心血管疾病的风险仍然比正常体重的人群高。
因此，2016 ESC《临床实践心血管疾病的预防指南》指出，MHO可能只是过渡状态，随着年龄的增加越来越多人将出现代谢综合征，MHO的人群也应该积极控制体重。
然而这不能否认有健康的胖子的存在，只是随着年龄比例降低。请看下图，橙色柱子为大于60岁仍一直保持健康的肥胖（MHO）的比例。
图片引用自文献5
“不肥”的肥胖
不肥的肥胖？不矛盾吗？其实这也有专业名词，很拗口，叫做正常体重代谢性肥胖（metabolically obese normal weight，MONW）。目前诊断肥胖是主要是通过BMI诊断的，这有一个很大的问题，比如肌肉多的人BMI高，但不是肥胖。而BMI正常的人，又可为肌肉少，脂肪多。因此，有学者把BMI正常，而有代谢综合征的人，归为正常体重代谢性肥胖（MONW）[6]。
MONW目前缺乏统一的定义，常用的诊断标准包括以下几点：1、BMI正常 2、腰围增加或体脂率增加（男的高于25%，女的高于30%）3、符合3条及以上代谢综合征的标准。体脂率是指体内含脂肪的比例，能够弥补BMI的缺点，但目前并没有作为肥胖的诊断标准。体脂率可通过双能X线吸收法和生物电阻抗法测量，也可通过公式计算（纳入身高、体重、臀围、腰围等参数）。这个网址一下提供了6种计算方法，方便大家找到最喜欢的计算方法。
肥胖的坏
关于肥胖的坏，2013年《美国成人超重与肥胖管理指南》[7]以及2011年《中国成人肥胖症专家共识》[8]中谈得很清楚。
1、与肥胖相关的疾病
作为医生，不能只数出常见的寥寥3-4个，要数出一套。2013年美国《成人超重与肥胖管理指南》指出，肥胖增加一系列疾病的死亡风险，包括：高血压、高脂血症、2型糖尿病、冠心病、卒中、胆囊疾病、骨关节炎 睡眠呼吸暂停及某些癌症。并且，BMI越高（I级推荐，B级证据），腰围越大（IIa级推荐，B级证据），冠心病、2型糖尿病风险及全因死亡率越高。
对于高血压来说，甚至还有肥胖相关性高血压（obesity-related hypertension）这样的诊断。2016年中国发布了《肥胖相关性高血压管理的中国专家共识》，提示肥胖是高血压的特殊病因，需要有别于其他高血压患者的特殊管理[8]。
2、减重多少能获益呢？
持续（1-4年）的减重3-5%（如80kg减到76kg），就可对甘油三酯、血糖、血压及糖尿病风险有所降低。更多的减重可以改善LDL-C、HDL-C，并减少降脂药、降糖药、降压药的使用。减重幅度越大，获益越大（I级推荐，A级证据）。重点是减够幅度，维持够时间，就能获益。
（1）减肥餐
热卡怎么算？ 每天摄入的热卡低于所需的500-700kcal或者总热卡的30%。
类型有哪些？ 美国指南中大概包括：低脂饮食（脂肪<30%，中强度证据），高蛋白饮食（蛋白25-30%，高强度证据），低碳水化合物饮食（碳水化合物<30g/d，低强度证据）。流行的吃肉减肥的方法，在美国指南中证据强度是高的。
（2）减肥药
不是所有的肥胖患者都需要吃药。
用药的指征是：BMI≥27 kg/m2且有至少一项体重相关合并症（如糖尿病、高血压），或者BMI≥30 kg/m2，可以选择服药。
市场上减肥药产品很多，其实大多是保健药。美国FDA目前批准5种用于减肥的药物，包括奥利司他、氯卡色林、芬特明/托吡酯、环丙甲羟二羟吗啡酮/安非他酮、利拉鲁肽。
目前，奥利司他作为胰脂肪酶抑制剂，是证据最多，适合长期服用的减肥药。美国的指南推荐，在生活方式干预的基础上，合用减肥药奥利司他可以进一步降低体重、空腹血糖、HbA1C、血压和LDL-C（高强度证据）。
（3）减肥手术
无论是美国的指南还是中国的指南，都将某些肥胖患者的治疗提升到需要做手术的地步。
手术类型包括4种：腹腔镜Roux-en-Y 胃旁路术；腹腔镜胃袖状切除术；胆胰分流并十二指肠转位术；腹腔镜胃可调节绑带术。不知“标哥”做的是哪一款。
那么，哪些患者适合/建议手术：
美国的指南提出：BMI大于40 kg/m2，或者BMI>35 kg/m2，有减肥意愿但饮食、生活方式、（有/无）药物等干预后体重下降不满意的肥胖患者，可考虑手术（IIa推荐，A级证据），手术后可改善血脂、血糖、血压及降低2型糖尿病的发生率。甚至，还能治疗糖尿病，2014年中国发布了《肥胖和2型糖尿病外科治疗指南》[9]，指出当肥胖合并2型糖尿病时，外科手术是治疗糖尿病的重要方法，推荐BMI≥32.5kg/m2，仍有一定的胰岛素分泌功能的糖尿病患者，可积极外科手术。
结语
肥胖是医生需要关注的一类人群。体重不但与一系列的疾病相关，还影响着总死亡率。那么，每个个体合适的体重究竟是多少呢？这是值得探讨的科学问题。最后，愿所有胖子保持MHO，愿所有瘦子不做MONW，愿所有人得到适合自己的体重。感谢您的阅读。
【参考文献】
1.Pre-Morbid Body Mass Index and Mortality After Incident Heart Failure.JACC VOL.64,NO.25,2014
2.Impact of body mass index on in-hospital outcomes after percutaneous coronary intervention for ST segment elevation acute myocardial infarction.Circulation Journal 2008, 72（4）:521-5
3. Obesity survival paradox in pneumonia: a meta-analysis.BMC Medicine 2014
4. Body Mass Index Is Inversely Related to Mortality in Older People After Adjustment for Waist Circumference. Journal of the American Geriatrics Society, 2006, 53（12）:2112-8
5. The prevalence of metabolic syndrome and metabolically healthy obesity in Europe: a collaborative analysis of ten large cohort studies.BMC Endocrine Disorders 2014, 14:9
6. Metabolic health and weight: Understanding metabolically unhealthy normal weight or metabolically healthy obese patients. Metabolism Clinical Experimental,2015, 65（1）
7.2013 AHA/ACC/TOS Guideline for the Management of Overweight and Obesity in Adults.JACC, 2014, 63（25）:2985-3023
8.2016年肥胖相关性高血压管理的中国专家共识。中华心血管病杂志（2016,44（3）:212-219）
9. 2014年肥胖和2型糖尿病外科治疗指南。中国实用外科杂志 2014，34
本文作者为中山大学孙逸仙纪念医院心血管内科 麦憬霆
来源：医脉通
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